Признаки и методы лечения коронавирусной пневмонии

Захлестнувшие мир волны коронавирусной инфекции уносят одна за другой жизни людей. Причин много. Но основная — двухстороннее воспаление легких. При этом у атипичной пневмонии коварный характер: на начальной стадии симптомы могут вообще отсутствовать или быть едва выраженными, смазанными, а затем вспышка, ведущая к резкому ухудшению состояния, а часто и к смерти больного.

Что происходит в легких при заражении вирусом SARS-CoV-2, на какой день пневмония при коронавирусе набирает силу, какие первые симптомы и схемы лечения, рассказывает эксперта сайта LechuGuru.com.

Что представляет собой коронавирусная пневмония

Медики под пневмонией понимают воспалительное заболевание нижних дыхательных путей, мелких бронхов, легочных альвеол, в процессе которого патоген приводит к заполнению альвеол жидкостью (транссудат при обычной пневмонии и экссудат — атипичной). Из-за этого нарушаются процессы газообмена: не выводится в полном объеме углекислый газ, соответственно кислород не поступает в кровь в нужном количестве.

Приведенное определение позволяет утверждать, что коронавирусная инфекция и атипичная пневмония имеют разную этиологию. Следовательно, это две болезни. Таким образом, ставится точка в вопросе: вирусная пневмония, это коронавирус или нет, т.е., если речь идет о вирусной пневмонии, это не означает, что в данный момент у человека ковидное заболевание. Это следствие перенесенной или затухающей инфекции вирусом SARS-CoV-2.

У заразившихся коронавирусом пневмония может быть двух видов:

• первичная — является результатом размножения коронавируса, который проникая в легкие, повреждает их, провоцируя воспалительный процесс. Течение болезни атипичное (не типичное для обычного воспаления легких). Ее сложно лечить и делать какие-либо прогнозы по развитию;
• вторичная (может быть самостоятельной, присоединенной или ассоциированной). Имеет вирусную (грипп, корь, аденовирус, метапневмовирус) или бактериальную природу. Патоген проникает в ослабленный организм вслед за коронавирусом. Может, правда, находиться и одновременно, но в спящем состоянии, например, такие очаги инфекции, как хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит и т.д.

Вторичная пневмония усложняет течение болезни. При этом возможна как рецидив на перенесенную инфекцию, через 14-20 дней после инфицирования, когда иммунная система дала себе «передышку».

Роль коронавируса в развитии пневмонии негативная. Он или готовит дыхательные пути к внедрению патогена, например, пневмококка, или напрямую поражает легочную ткань в результате размножения.

При прямом поражении альвеол и соединительной ткани воспалительный процесс в легких идет по-другому: вирус внедряется в стенки сосудов и начинает процесс репликации. В это время экссудат отсутствует, т.е. никакая жидкость в мешочки альвеол не просачивается. После завершения размножения вирионы покидают клетки. Последние умирают, открывая путь экссудату. Легкие начинает быстро заполняться жидкостью. Поэтому вирусная пневмония развивается стремительно, поражая одновременно практически всю дыхательную систему. Достаточно нескольких часов, и наблюдается дыхательная недостаточность.

После ухода вируса из легочной ткани видна следующая картина: альвеолы наполняются плазмой крови, гноем, мертвыми клетками и макрофагами. Экссудат разрушает защитные поверхностно-активные вещества, выстилающие альвеолярные мешочки изнутри. Это ведет к нарушению газообмена целых долей легкого. Результат: одышка, недостаток кислорода в крови, проблемы с другими органами.

Соединительная ткань фиброзируется, выключаясь из процесса газообмена. Поэтому после выздоровления человек долгое время восстанавливается. Практика показывает, что при правильно подобранных восстановительных мероприятиях вред от перенесенной пневмонии удается минимизировать.

Отличительные особенности, чем опасна

Если сравнивать два вида пневмонии: вызванную коронавирусом (атипичную) и обычную, то это два принципиально разных заболевания. В связи с этим некоторые медики утверждают, что повреждение легочной ткани при коронавирусной инфекции не пневмония. Подтверждение в методах лечения и диагностики, снимках КТ. Не следует забывать, что ковид заразный в отличие от бактериальной пневмонии.

Подробное сравнение показано в табл. 1.

Таблица 1. Сравнение основных характеристик коронавирусной и бактериальной пневмонии.

Главное отличие в коварстве коронавирусной пневмонии. Она может долгое время не давать о себе знать, разрушая альвеолы и соединительную ткань. В результате, с момента появления первых признаков, буквально за 2-3 дня, состояние ухудшается от легкого до тяжелого. Об особой опасности говорит статистика вероятности выздоровления: у обычной пневмонии около 99,4%, атипичной — чуть более 83%. Медикаментозно противостоять процессу повреждения легочной ткани пока невозможно. Это результат репликации (воспроизведения) коронавируса. Часто врачи наблюдают картину: вирус SARS-CoV-2 из организма ушел, а атипичная пневмония только начинает развиваться.

Добавляет проблем и большое количество очагов воспаления (наблюдаются сегментарные повреждения во всех долях легкого). В результате начинается кислородное голодание ткани и органов, в том числе жизненно важных, что усугубляет положение больного. Вмешаться в происходящие процессы в легких в острой фазе заболевания на данном этапе развития медицинской науки не получается. Остается ждать, пока организм сам справится с возникшей проблемой, поддерживая другие органы в рабочем состоянии. Только при начавшемся выздоровлении можно помочь пациенту с восстановлением легких. Как это сделать, подробно описано здесь.

Вывод: коронавирусное поражение легочной ткани не является пневмонией в прямом смысле слова. Поэтому в последнее время все больше звучит предложений называть происходящие процессы в легких пневмонитом (воспаление сосудистых стенок альвеол и соединительной ткани).

Такое определение избавит больных от назначения большого количества антибактериальных препаратов, которые дополнительно нагружают иммунную систему, почки и печень. В основе такой ситуации ассоциации врачей: пневмония — это бактерии.

Симптомы и первые признаки двухсторонней пневмонии

Особенность пневмонии при ковидной болезни в развитии заболевания без выраженных симптомов на первом этапе. Это подтверждает и КТ: у перенесших инфекцию на ногах (бессимптомные носители вируса) в большинстве случаев наблюдается поражение легких, т.е. переболевший COVID-19 перенес воспаление в легкой форме. Поэтому важно при положительном тесте ПЦР на ковид следить за своим состоянием. Симптомы поражения легких при коронавирусе следующие:

• стабильно высокая (38^oС и выше) или низкая (36^oС и ниже) температура;
• озноб;
• одышка;
• сильные головные боли (мигрень);
• боль в мышцах;
• приступы мучительного сухого кашля с возможным отделением мокроты в небольшом количестве;
• потливость;
• сонливость;
• сильная слабость;
• повышенная утомляемость;
• увеличение частоты сердечных сокращений (пульс увеличивается при средней тяжести болезни до 100 ударов в минуту, тяжелой — свыше 100);
• помутнение сознания;
• нестабильное артериальное давление;
• першение и боли в горле.

В последнее время все чаще стали отмечать такие симптомы коронавирусной пневмонии:

• насморк;
• тошнота;
• рвота;
• диарея (понос);
• охриплость (осиплость) голоса.

Особо отметим, что характерная для бактериальной пневмонии боль в грудной клетке на первых этапах развития болезни не чувствуется. Появляется только при отсутствии лечения или увеличении объема пораженных легких до критического уровня (как правило, не раньше 10 дня после инфицирования). Поэтому при небольшом дискомфорте во время дыхания нужно немедленно вызывать скорую помощь. Лечиться дома уже нельзя: болевые ощущения говорят о средней тяжести поражения легких.

Дискомфорт появляется после образования воспалительного отека. Из-за этого растягивается плевральная оболочка и больной начинает ощущать:

• давление внутри груди. Идет как бы сильное распирание изнутри;
• появление болезненных ощущений в районе ключиц и шеи (как будто что-то давит из груди) при глубоком вдохе;
• межреберную боль во время кашля и чихания (это говорит о перенапряжении дыхательной мускулатуры);
• непрекращающийся кашель при попытке резко глубоко вдохнуть.

Сама боль проявляется в спине на более поздней стадии.

Особое внимание нужно уделить температуре и одышке. Дело в том, что только они однозначно указывают на атипичную пневмонию. Остальные симптомы общие: характерны для коронавирусной инфекции.

Одышка

Главным признаком атипичной пневмонии является одышка. На начальной стадии болезни может появляться только при физических нагрузках (физическая работа, занятия спортом, подъем по лестнице, быстрая или длительная медленная ходьба и т.д.). Поэтому люди с малоподвижным образом жизни могут пропустить этот момент. Но только на первом этапе. Дальше одышка прогрессирует.

Определить нарастающую дыхательную недостаточность можно по синюшности носогубной зоны. В тяжелой форме заболевания проблемы с дыханием появляются в состоянии покоя, например, во время сна, когда в горизонтальном положении наступает нехватка воздуха. Приходится спать сидя или полусидя. Такое состояние продолжается в течение 7-8 суток. А дальше или начало выздоровления или:

• ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром;
• острая дыхательная недостаточность;
• острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Больной переводится в отделение реанимации и подключается к аппарату искусственной вентиляции легких.

Температура

Показатель температуры второй по значимости симптом поражения легких. Почему не основной? Дело в том, что фиксировались случаи тяжелых форм вирусной пневмонии при нормальном или пониженном значении этого показателя. Кстати, если организм ответил понижением температуры тела на воспалительный процесс, летальных исходов значительно больше.

Организм без клинических отклонений практически всегда должен реагировать на воспалительный процесс повышением температуры.

Важно: нормальные показатели температуры тела зависят от способа и времени измерения. Конкретные данные приведены в таблице ниже.

Таблица 2. Нормальные показатели температуры тела, ^oС.

Повышение температуры говорит о включении в борьбу с антигеном иммунной системы человека. Здесь важно не навредить организму приемом жаропонижающих препаратов. Ведь при 36,6^oС сила иммунного ответа сильно снижается. Поэтому медики рекомендуют при постельном режиме температуру до 38^oС не сбивать. Исключений два:

• плохо переносится пациентом;
• держится на одном уровне круглые сутки в течение 3-5 дней.

Для сведения: у пациентов с пневмонией, вызванной «короной», температура растет к вечеру (до 38,0^oС), а к утру (около 6 часов) практически приходит в норму (36,6-37,3^oС). Если начинает держаться на одном уровне круглые сутки необходимо немедленное обращение в лечебное заведение

Опасность представляет значение показателя 39,0-40,0^oС. Бороться с жаром на первом этапе лучше мягкими средствами. Если в течение 3-7 дней не наблюдается положительной динамики, используются тяжелые (сильнодействующие) жаропонижающие лекарства, в основном в виде инъекций.

Может ли болезнь протекать без симптомов

Накопленный опыт лечения ковидных больных показывает, что в легкой форме болезни симптомы атипичной пневмонии практически не наблюдаются. Нет симптоматики этого вида заболевания и у части людей переносящих коронавирус со средней, по тяжести, клиникой.

Как развивается пневмония при коронавирусе, особенности заболевания

Развитие атипичной пневмонии начинается с заражения вирусом SARS-CoV-2. Попав в организм, он приспосабливается к рецепторам назальной слизистой и продолжает размножаться в периферических органах лимфатической системы. Как только критическая масса вирионов превосходит возможности его нейтрализации лимфоузлом, происходит их выброс в кровяной поток. С его помощью, а также спускаясь вниз по дыхательному пути, вирус SARS-CoV-2 заселяется в легочную ткань.

Процесс повторяется: репликация, выброс в кровяной поток. Результат размножения — гибель клеток альвеол и соединительной ткани. Через них в альвеолярные мешочки поступает экссудат (жидкость, кровь, гной). Организм реагирует воспалительным процессом, перетекающим в атипичную пневмонию. Дальнейшее развитие болезни зависит от объема пораженных легких и времени обнаружения пневмонии.

Таким механизм возникновения пневмонии при коронавирусе видят медики.

Этапы поражения легких, как не допустить обострения

При инфицировании COVID-19 важно знать на какой день развивается пневмония. Накопленный опыт позволяет определить стадии развития болезни и дать им характеристики.

Вирусемия или начальный этап. В этот период вирус попадает в организм, проходит первые репликации, после чего разными путями (через кровь, а также спускаясь по дыхательному пути) добирается до легочной ткани, вызывая долевую или очаговую пневмонию. В это время инфицированный человек ощущает простудные проявления (больше похоже на грипп). Длится этап 7-9 дней.

Перелом. Наступает на 9-14 день с начала инфицирования. Характеризуется повреждением эпителия дыхательных путей (альвеол и соединительной ткани), вызывающим обильное выделение жидкости в альвеолярные мешочки. Возможно присоединение бактериальной пневмонии. Поэтому крайне важно в начале этапа выявить воспалительный процесс в легких. В этом случае шансы на благополучное завершение болезни резко возрастают.

Развитие ОРДС. Если на переломном этапе пневмония не обнаружена, высока вероятность возникновения острого респираторного дистресс-синдрома, бороться с которым крайне сложно. В этом случае подключается ИВЛ, пациент вводится с помощью медикаментов в состояние сна.

Угнетение иммунитета или стадия иммуносупрессии. Такой этап чаще называют «Цитокиновый шторм» (что это такое, можно посмотреть здесь). Это последняя ступень в развитии пневмонии, когда состояние пациента сложнейшее. Последствия — скорее всего летальный исход.

Не допустить опасного развития событий позволяют своевременное обнаружение воспалительного процесса в легких и профилактика простудных заболеваний, исключающая возникновение вторичной пневмонии.

Лечение коронавирусной пневмонии у взрослых

Специального лечения атипичной пневмонии нет. Все усилия врачей направляются на поддержание функций организма в борьбе с инфекцией.

Лечение дома

В домашних условиях лечение, во-первых, требует максимально возможного соблюдения карантина (меры описаны здесь), во-вторых, выполнения всех рекомендаций врачей: самолечение категорически запрещается, в-третьих, постоянного контроля за самочувствием. В тетрадь (ежедневник) регулярно, каждый день утром и вечером, записываются температура, частота дыхания, пульс.

При амбулаторном лечении рекомендации врачей следующие:

• при температуре выше 38,0^oС принимать «Ибупрофен» или «Парацетамол» в дозировке 200 мг 3 раза в сутки;
• обильно пить (вода, морсы, взвар без сахара). Количество потребляемой жидкости зависит от массы тела пациента и составляет 30 мл на 1 кг веса;
• постоянно менять положение тела.

При появлении первых признаков одышки назначается «Азитромицин». В первые сутки 500 мг, в последующие 4 дня по 250 мг.

Важно: здесь и далее приведены применяемые врачами схемы лечения, как информативный материал. Поэтому самостоятельно их использовать категорически запрещается. Принимать лекарства только по назначению врача.

Лечение в больнице

Госпитализация ковидных больных осуществляется в основном при прогрессирующей болезни средней тяжести. Основные критерии: уровень насыщения крови кислородом и процент поражения легких (см. таблицу 3).

Таблица 3. Форма тяжести заболевания в зависимости от степени поражения легких.

Важно: сатурация у людей бывает разная. Все зависит от возраста, привычек (например, курение), хронических болезней. В связи с этим, для одного 94% — серьезная проблема, для другого — практически норма. Поэтому, несмотря на важность показателя насыщения крови кислородом, ориентироваться при решении вопроса о госпитализации на нормы сатурации нужно с оглядкой на особенности организма пациента. В этом случае сильно поможет знание больным своего процента насыщения крови кислородом в повседневной жизни.

Схема лечения определяется на основе проведенного обследования. Оно включает:

• общий анализ крови;
• анализ мочи;
• биохимическое исследование крови (проверяется в первую очередь уровень глюкозы и С-реактивного белка — показывает вероятность наступления цитокинового шторма);
• рентгенографию (КТ);
• кардиограмму (смотрится QT).

Лекарственные препараты назначаются индивидуально. Однако есть общие рекомендации.

Средняя форма тяжести

При средней форме тяжести болезни в обязательном порядке направляются в больницу пациенты из группы риска (перечень можно посмотреть здесь). Лечение симптоматическое:

• жаропонижающие при температуре тела свыше 38,5^oС для пациентов без патологий и 38,0^oС с патологиями сердца, почек, ЦНС. Назначаются «Ибупрофен» по 600 мг 4 раза в сутки или «Парацетамол» максимальной дозой 1 г в сутки за 3 приема, не более.

Одновременно проводится поддерживающая терапия:

• «Фавипиравир». В первые сутки дважды по 1600 мг (ударная доза), последующие дни — по 600 мг утром и вечером. Длительность приема 5-14 суток. Препарат не назначается беременным женщинам и кормящим матерям;
• «Гидроксихлорохин». Для чего назначают, дозировку и схему приема можно посмотреть здесь.

Тяжелая форма

К тяжелобольным относятся пациенты с хотя бы одним из перечисленных ниже симптомов:

• частота дыхания больше 30 раз в минуту у взрослых и 40 у детей;
• наличие кислорода в крови менее 94%, а если точнее, то на 6% меньше нормы для конкретного человека;
• поражение легких составляет более 50%.

Лечение: назначаются низкомолекулярные гепарины, противомикробные препараты (широкого спектра действия) либо противогрибковые. Подается кислород через маску или аппарат искусственной вентиляции легких.

Поддерживающая терапия включает:

• «Дексаметазон» или один из аналогов: «Преднизолон», «Метилпреднизолон», «Гидрокортизон». Можно прописать таблетки или внутривенно инъекции. Продолжительность назначения — 7-10 дней. В период приема кортикостероидных гормонов ведется постоянное наблюдение за уровнем глюкозы;
• «Ремдесевир». Назначается больным, не подключенным к ИВЛ. Дозировка: первый день — 200 мг внутривенно, капельно, за 1 раз, в последующие (2-5) дни по 100 мг;
• «Фавипиравир» назначается в первый день по 1600 мг 2 раза, в последующие дни (5-14) по 600 мг дважды в сутки;
• «Тоцилизумаб» назначается с 7 дня болезни, если нет улучшения в состоянии пациента. Лекарство применяют внутривенно, капельно в дозировке 8 мг на кг веса, но не более 800 мг за одну инфузию. Вводится в течение 1 часа один раз в месяц.

Критическое состояние

Критическое состояние определяется по таким симптомам:

• нарушение дыхательной функции;
• начавшееся заражение крови;
• изменение сознания;
• наступление недостаточности нескольких жизненно важных систем (медики это называют полиорганной, что означает множественной, недостаточностью).

Лечение заключается в подаче кислорода в легкие механическим путем или с помощью ИВЛ. Одновременно отслеживаются присоединенные инфекции.

Терапия:

• профилактика тромбоза кроверазжижающими лекарствами;
• лечение фиброза легочной ткани;
• вводятся внутривенно или перорально кортикостероиды — подавляют воспалительный процесс в легких;
• назначаются противовирусные средства «Ремдесевир» или «Фавипиравир»;
• вводится внутривенно «Тоцилизумаб» упреждающий развитие противовоспалительных процессов в виде цитокинового шторма.

Важно: редакция сайта еще раз подчеркивает, что приведенные схемы лечения общие, для взрослых. В каждой конкретной ситуации лечащий врач при назначении медпрепаратов исходит из особенностей организма пациента.