Зачем вводят в кому при коронавирусе?

При тяжелых формах пневмонии ковидных больных вводят в медикаментозный сон. Практически половина из них не просыпается. Это вызывает страх у населения перед ИВЛ и коматозным состоянием. Чтобы побороть фобию, эксперт сайта LechuGuru.com рассказывает, зачем при коронавирусе вводят в искусственную кому, можно ли отказаться от процедуры, как проходит процесс реанимации, какие последствия для пациента.

Что такое искусственная кома

Искусственная кома (другие названия: медикаментозный сон, седация) — это специфическое состояние организма, в которое погружают больного с помощью специальных медицинских препаратов, замедляющих метаболические процессы в нервной ткани. Характеризуется отсутствием сознания или понижением его уровня, угнетением болевых ощущений и рефлексов, уменьшением частоты дыхания и сердечных сокращений, снижением температуры тела и расслаблением мускулатуры. Достигается при помощи барбитуратов, бензодиазепинов, кетамина, пропофола. В дальнейшем седация поддерживается небольшими дозами лекарственных средств.

Искусственная кома отличается от наркоза длительностью пребывания, от естественной комы — сохраненной функцией мозга (при коме мозг отключается полностью, во время медикаментозного сна биоэлектрическая активность сохраняется).

Для чего применяют

Ввод в медикаментозный сон проводится при тяжелейшем состоянии пациентов, когда это единственный способ спасти от неизбежной смерти. Используют его и для ускорения восстановления больного после тяжелой травмы, сложной операции или перенесенного в тяжелой форме заболевания.

Среди причин тяжелого состояния могут быть:

• высокая вероятность отека мозга после травм, инсульта, инфаркта, растущих опухолей;
• обширные ожоги кожи;
• сильнейшая интоксикация, угрожающая жизни;
• непрекращающиеся судороги;
• эпилептические припадки, следующие один за другим (медики это состояние называют эпилептическим статусом);
• острые психозы;
• тяжелый синдром наркотической и алкогольной отмены;
• бешенство;
• асфиксия новорожденных.

Кроме этого, медикаментозный сон применяют при длительных операциях или проведении нескольких операций одна за другой (нет смысла возвращать сознание на 1-2 суток или несколько часов между операциями).

Какая польза

Польза введения в искусственную кому зависит от причин.

Атипичная пневмония. Искусственная кома при ковиде замедляет метаболические процессы во всех видах ткани, в результате чего снижается необходимый для поддержания жизнедеятельности всех органов уровень кислорода в крови, а также степень интоксикации (меньше макрофагов и мертвых клеток). Это позволяет получить дополнительное время для проведения необходимых для спасения больного манипуляций.

Послеоперационный период. После сложных (нейрохирургическое вмешательство) или обширных (обычно после многочисленных травм) операций позволяет значительно снизить вероятность возникновения жизнеугрожающих осложнений, а также ускорить реабилитационные процессы.

Обширный инсульт. Купируется развитие некроза клеток головного мозга, восстанавливается функция поврежденных нервных окончаний, улучшается работа ЦНС.

Черепно-мозговые травмы. Ограничивается развитие внутричерепного кровоизлияния.

Внутриутробная асфиксия новорожденных. Медикаментозный сон нормализует обменные процессы в тканях, восстанавливает работу ЦНС.

Состояние больного в медикаментозном сне

Во время искусственной комы у больного:

• уменьшается количество вдохов/выдохов в минуту. При подключении к аппарату искусственного дыхания частоту дыхания регулирует он;
• снижается количество сердечных сокращений в единицу времени;
• уменьшается артериальное и внутричерепное давление;
• расслабляются мышцы;
• падает температура тела;
• замедляются обменные процессы во всех клетках;
• сужаются сосуды;
• уменьшается количество жидкости в организме;
• снижается активность почек;
• замедляется внутричерепная скорость кровообращения.

Зачем вводят в кому коронавирусных больных

При переводе тяжелобольного пациента на инвазивный способ вентиляции легких (ИВЛ) в обязательном порядке прибегают к седации. В отличие от других патологий, здесь круг причин для ввода в искусственную кому, более широкий. Среди них:

• интубация трахеи. Ввести пластиковую дыхательную трубку (носит название «трубка эндотрахеальная Мерфи») в гортань с фиксацией человеку в сознании не получится: процедура неприятная, болезненная;
• фиксация тела в неподвижном положении. Не раз встречались случаи, когда пациент просыпался и начинал дышать самостоятельно. Результат — в ряде случаев летальный исход из-за удушья. Причина в скопившейся слюне на манжете дыхательной трубки. Она попадала в легкие;
• насыщение кислородом жизненно важных органов. Дело в том, что в состоянии искусственной комы мозгу для поддержания биоэлектрической активности достаточно 60% кислорода и глюкозы от нормы, а для метаболических процессов в нервных клетках — 40%, также от нормы. Высвободившийся кислород поступает другим органам и тканям;
• уменьшение интоксикации организма макрофагами и погибшими клетками крови и легочной ткани. Достичь эффекта удается благодаря замедлению метаболических процессов во всем организме, в результате чего клетки гибнут медленнее.

Можно ли от этого отказаться

В соответствии с установленным Минздравом РФ регламентом, больной при поступлении в больницу подписывает добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и выбор врача. Казалось бы, лечащий врач на основании имеющегося документа имеет право на проведение любых медицинских процедур. Но это не относится к погружению пациента в медикаментозный сон. Причин несколько.

Во-первых, в соответствии с Конвенцией о правах человека, больной в любой момент имеет право отказаться от лечения.

Во-вторых, перевод тяжелобольного в реанимацию автоматически ведет к смене лечащего врача. Это означает, что подписанная при поступлении в стационар бумага теряет юридическую силу.

В-третьих, в подписанном документе в перечне процедур подключение к ИВЛ и ввод в искусственную кому не могут быть. В принципе. Ведь врач общей терапии не работает в реанимации. Следовательно, в случае судебного разбирательства родственников с медицинским учреждением из-за смерти больного в состоянии седации первый подписанный документ не имеет никакой силы.

Поэтому врачи обязаны получить разрешение пациента или его близких родственников на подключение к ИВЛ и ввод в коматозное состояние. При этом две разные бумаги. Ведь реанимационные манипуляции выполняет один врач, вводит в медикаментозный сон другой.

На практике во многих случаях пациенту приходится долго объяснять, зачем вводят в кому при коронавирусе. Ведь все наслышаны о большом количестве смертей среди подключенных к ИВЛ.

Исключение из правил относится к больному, у которого положение становится критическим. Невмешательство врачей угрожает его жизни, а состояние не позволяет дать нужное разрешение при отсутствии законных представителей.

Вывод: коронавирусный больной может отказаться от дальнейшего лечения. Но в этом случае он должен отдавать себе отчет, что впереди скорее всего его ждет тяжелая, правда, быстрая смерть. Подключение к аппарату и сон дают шанс выздороветь. И, как не кощунственно это звучит, легко умереть в сонном состоянии, если такая судьба.

Как происходит реанимация

Погруженный в искусственный сон человек становится беспомощным. Поэтому его обслуживает реанимационная бригада в составе врача анестезиолога-реаниматолога и 2 медсестер. В ее обязанности входит:

• постоянный контроль функций всех органов при помощи аппаратной (электрокардиограмма и электроэнцефалограмма) и лабораторной (биохимический анализ крови) диагностики;
• смена бактериальных фильтров (проводится 2 раза в сутки);
• проверка герметичности дыхательного контура (слюна не должна попасть в легкие);
• регулярное изменение положения тела для предотвращения образования пролежней, мягкий массаж, выполнение гигиенических процедур для кожи;
• перевод больного в прон-позицию для вентиляции недоступных в положении лежа на спине областей легких;
• уход за полостью рта;
• кормление через зонд или прямую кишку;
• ввод назначенных медикаментов (кортикостероидных гормонов, «Ремдесевира», «Фавипиравира» и при необходимости «Тоцилизумаба»). При присоединенной бактериальной пневмонии еще и антибактериальных препаратов;
• постоянное измерение давления в манжете дыхательной трубки;
• мониторинг параметров газообмена, в первую очередь кислотно-щелочного состояния артериальной крови (4 раза в сутки);
• контроль работы ИВЛ;
• оценка параметров легочной механики.

Прогноз при необходимости искусственной комы

Ни один врач, даже имеющий степень доктора медицинских наук, не даст прогноз, сколько будет длиться искусственный сон, чем все закончится: выздоровлением или летальным исходом, какой будет выход из коматозного состояния (к большому сожалению, не всегда удается оставить в живых перенесших тяжелую форму пневмонии). Погибают при отключении аппарата, из-за различных осложнений и потери способности самостоятельно дышать.

Длительность нахождения в коматозном состоянии. Может быть любой, от нескольких дней (реаниматологи говорят минимум о 7 днях) до нескольких недель. Все зависит от того, как быстро иммунная система справится с пневмонией. Но необходимо иметь в виду: чем больше пациент находится под аппаратом искусственного дыхания, а, следовательно, и во сне, тем сложнее привести его в сознание. Мировая практика показывает, что с увеличением продолжительности седации растет количество смертей после попытки привести в сознание. Причины летальных исходов разные. Но в большинстве случаев врачи не могут установить конкретную. Впереди у исследователей много работы. Они должны понять, почему так происходит.

Если же пациента удалось поставить на ноги после сна в течение 4 и более недель, во многих случаях он уже не вернется к нормальной жизни из-за множественных осложнений.

При 2-3 неделях нахождения в бессознательном состоянии выживаемость при отключении ИВЛ практически 100%. Но впереди ожидают несколько месяцев реабилитации.

Выживаемость при использовании инвазивной вентиляции легких. К сожалению статистика не радует. Так, в начале пандемии (май 2020 года) на Западе после ИВЛ выживало 25% подключенных к кислороду, в России только 13%. Здесь причин много. И отсутствие апробированных схем лечения в реанимации, и недостаточный опыт у врачей-реаниматологов при выводе больного из комы, и большое количество различных патологий среди тяжелобольных, из-за которых наступала смерть (особенно высокая смертность при сахарном диабете).

Со временем картина кардинально изменилась: выживаемость возросла. Выздоровевших стало чуть больше умерших. Будем надеяться, что положительная динамика в этом вопросе сохранится.

Выведение из коматозного состояния. Это очень сложная процедура, требующая специальных знаний и подготовки. Сам процесс может занять не часы, а недели. Вместе с реабилитационными мероприятиями и годы.

Процесс начинается с постепенного уменьшения дозы поддерживающих сон лекарств, благодаря чему медленно восстанавливается сознание. Затем наступает очередь дыхательной системы. В большинстве случаев пациенты не могут самостоятельно дышать. Приходится их этому учить. В США зафиксированы неоднократные случаи, когда больные так и не смогли сами вдохнуть воздух. Думается, что и в других странах наблюдается похожая картина.

В этот период могут наблюдаться бред, потери памяти, нарушения речи и двигательной активности. Всему приходится учить.

Еще одна проблема — прием пищи. Навыки могут восстанавливаться неделями. В это время кормить приходится по-прежнему, через зонд.

Прогноз на восстановление. Здесь у медиков единая точка зрения: чем дольше больной находится в состоянии искусственного сна, тем больше дальнейший период восстановления и ниже вероятность полного возвращения к полноценной жизни.