Искусственная вентиляция легких при коронавирусе

Больные ковидной болезнью при возникновении острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) поставлены перед выбором: тяжело умирать от удушья, но относительно быстро, или все же получить шанс выжить после подключения к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Тяжелое состояние подключенных к ИВЛ пациентов не позволяет добиться 100% положительных результатов в процессе реанимационных мероприятий. Смертность большая. Это породило миф о «бесполезности» или даже «вредности» ИВЛ.

О том, зачем нужна искусственная вентиляция легких при коронавирусе, какая выживаемость при этом, рассказывает постоянный эксперт сайта LechuGuru.com.

Лечение коронавируса аппаратом ИВЛ

COVID-19 в тяжелой форме чаще всего приводит к самому сложному варианту повреждения легких: острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). Это когда практически все альвеолы заполнены жидкостью, протеином и воспалительными клетками (начинает наблюдаться после 50% поражения легочной ткани) и потеряли способность к газообмену. В результате наступает кислородное голодание (основной критерий наступления ОРДС), а с ним удушье.

Реаниматологи всего мира не один раз наблюдали ситуации: при спутанном сознании больные вырываются из рук медперсонала, срывают кислородные маски или концентрируются только на дыхании. От 35 до 40 вдохов в минуту при норме 15-20. К процессу дыхания подключают все возможные мышцы живота, шеи, диафрагма. Это посложнее, чем пробежать марафон. Мышцы устают, поэтому больные постоянно ворочаются в поисках положения, облегчающего работу дыхательной системы, что еще больше истощает организм, неэффективно сжигая так нужный другим органам кислород. А его и так поступает слишком мало.

В этой ситуации у больного два пути: тяжелая, но относительно быстрая смерть или подключение к ИВЛ. Подчеркнем: искусственная вентиляция легких не лечит от коронавируса, для этого есть медикаментозная терапия, а дает многим больным шансы выжить при крайне тяжелом состоянии. Цель подключения к аппарату – повысить уровень кислорода в крови. При достижении нормальных показателей сатурации, больной переводится на самостоятельное дыхание.

Помогая легким насытить кровь кислородом, аппарат ИВЛ делает это максимально неприятным способом, противоречащим физиологии дыхания. В итоге ИВЛ не только поддерживает жизнь длительное время, но способна за короткое время у некоторых пациентов повредить не затронутую болезнью часть легочной ткани, добавляя проблем органу, находящемуся в стрессовом состоянии. При этом неважно, какой объем воздуха и под каким давлением подается в легкие. Жаль. Но других способов массово помочь при кислородном голодании пока не изобрели. А так, часть тяжелобольных пациентов удается спасти. Поэтому нельзя сваливать высокую смертность при подключении к ИВЛ только на эту методику интенсивной терапии.

Всем ли заболевшим нужна искусственная вентиляция легких

Ковидная болезнь может протекать бессимптомно, в легкой, средней и тяжелой форме. При легкой и средней клинике, не говоря уже о бессимптомных больных, поражение легких не такое обширное, чтобы вызвать кислородное голодание организма. Все же запаса легочной ткани хватает, чтобы насытить кровь кислородом до уровня, достаточного для нормального функционирования всех органов человека.

Проблемы возникают у тяжелобольных пациентов, но также не у всех. Ведь тяжесть болезни зависит не от одного фактора — степени поражения легких, а совокупности причин. Поэтому таким больным можно помочь, при небольшом дефиците кислорода, подключением канюль (кислородных катетеров, изготовленных из пластика) в ноздри. По ним подается смесь воздуха с кислородом, немного увлажненная. Способ позволяет увеличить количество вдыхаемого кислорода с 21% (находится в атмосферном воздухе) до 24-40%. Такой метод не доставляет больному никаких неприятностей: дыхание естественное. Многим инфицированным вирусом этого хватает, они идут на поправку и без ИВЛ.

Помогает и переворачивание больного на живот, в так называемую прон-позицию. Простая процедура дает возможность улучшить вентиляцию легких в тех зонах, которые недоступны для воздуха при положении лежа на спине. Эта мера позволяет насытить организм кислородом примерно на уровне вставленных в нос катетеров.

Промежуточная помощь – кислородная маска (неинвазивный способ вентиляции легких). Здесь концентрация кислорода достигает 60%. При ухудшении состояния (уровень О₂ не поднимается выше 90%), несмотря на проводимую кислородную поддержку, врачами принимается решение по подключению пациента к аппарату ИВЛ.

Кому требуется ИВЛ, как помогает зараженным Covid-19

Показанием для механической вентиляции легких становится кислородное голодание (гипоксия) организма. Об этом говорят:

• одышка;
• быстрая утомляемость;
• бледность;
• посинение кожных покровов и ногтей.

Основная причина в отеке легких. Помогает процессу гипоксии и способность вируса SARS-CoV-2 поражать эритроциты (красные кровяные тельца), отвечающие за транспортировку кислорода ко всем органам и тканям человека.

Усугубляет проблему и нейротоксический эффект «короны»: больной, в большинстве случаев, не ощущает дискомфорта в процессе дыхания (состояние похоже на высотную болезнь альпинистов). Поэтому важно постоянно следить за сатурацией (процент содержания О₂ в крови) пациента. При снижении показателя, подключать к аппарату искусственной вентиляции легких. Накопленный опыт показывает, что такие меры нужно принимать при сатурации ниже 90%. Но не обязательно. Нужно учитывать ряд дополнительных факторов:

• возраст и образ жизни (у курильщиков, пожилых людей и пациентов с хроническими «болячками» легких, показатель сатурации изначально ниже);
• процент поражения легких (всегда указывается на снимке КТ);
• наличие других болезней;
• состояние кровеносной системы;
• наличие современных аппаратов ИВЛ;
• профессиональный уровень обслуживающего персонала и докторов-реаниматологов;
• штат медицинского учреждения (одного пациента под ИВЛ должна круглосуточно лечить реанимационная бригада в составе врача анестезиолога-реаниматолога и 2 медсестер).

Из-за этого, в начале пандемии, когда не хватало аппаратов ИВЛ и обученного персонала, в Европе и США на вентиляцию легких отправлялись пациенты с более высокими шансами выжить. Это очень сложное решение для врачей. Но нужно было выбирать.

Какие аппараты ИВЛ используются

Есть два типа аппаратов для механической вентиляции легких:

• неинвазивные – простой прибор для подачи обогащенной кислородом воздушной смеси через маску;
• инвазивные – современные высокотехнологичные приборы, способные не просто подавать под давлением кислород с воздухом в легкие, но и анализировать состав смеси на вдохе и выдохе. Это позволяет без участия медперсонала менять режимы работы: частоту подачи, давление, соотношение воздуха с кислородом. Более навороченные аппараты способны вводить в состав воздушно-кислородной смеси лекарства в аэрозольной форме.

ИВЛ аппарат выглядит как сложное оборудование медицинского назначения для механической подачи в легкие кислорода в смеси с осушенным и сжатым воздухом для насыщения крови О₂ и выводом углекислого газа.

Как долго человек может находиться на ИВЛ

Ни один врач не возьмется сказать, сколько дней продолжается ИВЛ при короновирусе. Нет такой информации и в рекомендациях ВОЗ и Минздрава РФ. Правило одно: чем меньше времени аппарат будет помогать дышать больному или больной, тем лучше. Ведь процедура опасная, не исключаются неприятные, в ряде случаев трагические, последствия:

• гипостатическое (неподвижное) положение тела повышает риск присоединения застойной пневмонии на фоне ослабленной иммунной системы;
• образование пролежней;
• скопление в эндотрахеальной трубке мокроты и конденсата (попадают при «выдохе») ведет к асфикции (удушению);
• непреднамеренная травма верхних дыхательных путей и бронхов введенной пластиковой трубкой;
• поломка аппарата ИВЛ (как любой механизм он не может работать вечно, бывают и непредвиденные остановки).

Но есть и в этом вопросе прогресс. Врачи научились более точно определять сроки нахождения под искусственной вентиляцией легких. Уже намного меньше случаев раннего «отлучения» от аппарата (это практически всегда заканчивалось трагически) или позднего (больной выживал, но научить его дышать самостоятельно не удавалось).

Держать на ИВЛ, по словам доктора-реаниматолога О. Светлицкой (г. Минск), необходимо от 7 дней (минимальный срок) до нескольких недель. Все зависит от клинической картины заболевания.

Зачем вводят в кому при коронавирусе

Реанимация при коронавирусной инфекции включает многие процедуры. Одна из них – подключение больного к ИВЛ. Процесс несложный, но неприятный. В трахею (горло) через гортань вводится специальная, подобранная под физические параметры больного, пластиковая трубка (носит название «трубка эндотрахеальная Мерфи»).

Чтобы не было затекания слюны или другой жидкости в легкие, на ее конце имеется манжетка, которая после введения раздувается, перекрывая дыхательные пути. После этого подается увлажненная воздушно-кислородная смесь. Ее количество (объем) и давление определяются врачами-реаниматологами. Таким образом увеличивается поступление кислорода в кровь, снимается нагрузка с организма пациента во время дыхательной функции.

Находиться в таком положении сложно. Поэтому пациент с помощью медикаментов вводится в состояние сна. Это не наркоз и не кома, а именно сон. В таком состоянии человек может быть от нескольких дней до нескольких недель (зависит от тяжести пневмонии) до начала выздоровления. Еду вводят через зонд. Для этого применяется специализированное сбалансированное питание. Если родные приносят бульон, например куриный, его также введут.

Вначале пандемии питательные вещества вводили через вену. Со временем пришли к выводу, что лучше задействовать естественную физиологию – желудочно-кишечный тракт. Глаза, чтобы не пересыхали, закрываются стерильными салфетками, руки фиксируются мягкими манжетами. Это нужно для того, чтобы больной не навредил себе во сне или проснувшись раньше срока.

Приведенной информации достаточно, чтобы иметь представление о том, зачем при коронавирусе вводят в искусственную кому.

Чем можно заменить аппарат ИВЛ

Кроме ИВЛ есть еще один способ насыщения крови кислородом без участия дыхательной системы тяжелобольного: экстракорпоральная мембранная оксигенация, сокращенно ЭКМО. По этой методике кровь насыщается кислородом не через легкие, а в специальном приборе. Процесс похож на очищение крови от токсинов при патологиях почек. Но это сложно и чрезвычайно дорого. Аппараты есть всего в нескольких клиниках.

Применяется в критических случаях (острый респираторный дистресс-синдром развивается одновременно с «цитокиновым штормом»). Позволяет спасти 1 человека из 10 переведенных на ЭКМО. Но это связано с тяжелейшими случаями протекания заболевания, когда врачи говорят: безнадежный. Поэтому и 10% спасенных жизней – несомненный успех. Попутно отметим, что процент выживаемости на ИВЛ в начале 2021 года примерно следующий:

• инвазивного способа подачи кислорода – 63-67%;
• неинвазивного – 74-75%.

Можно ли вылечиться от коронавируса без ИВЛ

При легкой и средней клинической симптоматике речи о подключении аппаратной вентиляции легких не может быть в принципе. Заболевшие и так справятся с коронавирусом. При тяжелых формах болезни ИВЛ необходим при падении уровня кислорода в крови. Без посторонней поддержки у пациентов одна дорога в один конец. Подключение к аппаратам ИВЛ дает шанс выжить.

Неинвазивное подключение к кислороду не требует разрешения у пациента. Но если бы и требовалось, проблем не возникало бы: больной напуган, а маска или канюли сразу дают эффект.

Проблемы возникают при введении трубки в трахею. Если пациент в сознании, то разрешение должен дать он, но практически всегда с первого раза не дает, т.к. боится уже не проснуться (о высокой смертности на ИВЛ наслышаны все). Здесь огромных усилий стоит медикам убедить «отказника», что без аппаратной подачи кислорода конец придет обязательно, при этом еще быстрее.

Те же проблемы в большинстве случаев и с родственниками, если больной уже без сознания. Но для них долгий уговор, как правило, не нужен.

Врачи надеются, что по мере накопления опыта, смертность будет и дальше падать и тогда не придется долго уговаривать на спасательную процедуру.

Какой процент выздоровления от коронавируса после ИВЛ

Делать прогноз относительно шансов выжить после ИВЛ не корректно. Ведь умирают по разным причинам (тромбоз, «цитокиновый шторм», ОРДС, сепсис, инфаркт и т.д.). Здесь многое зависит от квалификации врачей, накопленного опыта спасения тяжелобольных людей, наличия эффективных медпрепаратов, удачно выбранной схемы терапии. Пока нет единой методики лечения, все делается по интуиции или аналогии с предыдущими случаями. А это не всегда срабатывает.

Единственно, что можно с уверенностью утверждать, так это то, что среднее поколение чаще выздоравливает после подключения кислорода, чем пожилое. Почему? Объяснять нет необходимости: у людей старше 60-65 лет ослаблен иммунитет из-за возрастных изменений в организме.

И все же немного статистики. Так, в начале пандемии (май 2020 года) на Западе после ИВЛ выживало 25% подключенных к кислороду, в России только 13%. Здесь много причин. Разбираться в них не будем. Просто показываем статистику. В начале 2021 года картина кардинально изменилась: во всем мире, в том числе и в России, выживших после ИВЛ стало больше, чем умерших. И это радует.